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日照市医疗保障便民惠民政策,这四个点值得关注!
 [打印]添加时间:2019-12-14   有效期:不限 至 不限   浏览次数:7
   12月12日,日照市政府新闻办公室召开新闻发布会,就《日照市统一医疗保障经办服务办事指南(试行)》进行交流。其中,涉及到的四个点,可以重点关注。
 
  一:日照市职工基本医疗保险市内住院的报销比例是怎样规定的?能举例说明吗?
 
  职工基本医疗保险规定。起付标准:一、二、三级医院分别为在职人员300元、500元、700元,退休人员200元、300元、400元;在一个统筹年度内,第2次住院起付标准比首次住院递减100元,第3次住院起取消起付标准。分段报销比例:符合统筹基金支付范围的医疗费用,起付标准以上至1万元的部分,在职职工报销85%、退休职工报销92.5%;1万至15万元的部分在职职工报销90%、退休职工报销95%;15万至25万的部分在职职工和退休职工都报销90%。
 
  职工大病保险规定。发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,经基本医保和大额医疗救助报销后,个人负担8000元以上至10万元的部分补偿75%,10万元以上至30万元的部分补偿85%,年度最高补偿限额30万元。
 
  以日照市一名退休人员为例:2019年1月24日至2019年2月1日在日照市人民医院住院治疗,一共发生医疗费10581.9元,减去政策范围外不能报销的费用653.63元后,剩余9928.27元纳入报销范围。其中起付线400元由个人负担金额;起付线至一万元部分剩余9528.27元,按92.5%的比例报销,报销了8813.65元,个人负担了714.62元。他此次住院共花费10581.9元,一共报销了8813.65元,政策范围内报效比例达到88.77%,实际报销比例达到83.29%。
 
  当然,这只是个案,报销比例还要具体看每次住院使用的药品、耗材、诊疗项目等明细情况。
 
  二:日照市居民基本医疗保险市内住院的报销比例是怎样规定的?能举例说明吗?
 
  居民医疗保险规定。起付标准:实施基药制度的一级医疗机构,首次300元,第二次200元,以后每次100元;其他一级医院,首次500元,第二次400元,以后每次100元。二级、三级定点医疗机构,首次500元,第二次400元,第三次起取消。报销比例:符合统筹基金支付范围的医疗费用,一级医疗机构的,起付标准以上至30万元部分报销80%(其中实施基本药物制度的90%);二级医疗机构的,起付线至5000元部分报销70%,5000元至15万元部分报销75%,15万至30万元部分报销80%;三级医疗机构的,起付标准以上至1万元部分报销55%,1万至15万元部分报销60%,15万元至30万元部分报销75%。
 
  居民大病保险规定。发生的住院和特殊疾病门诊医疗费经基本医疗保险报销后,个人负担的符合医疗保险规定的医疗费用:1.2万元以上(2020年起1万元)至10万元以下的部分补偿60%,10万元以上至20万元以下的部分补偿65%;20万元以上至30万元以下的部分补偿70%,30万元以上的部分补偿75%。年度最高补偿限额为40万元。对建档立卡贫困人口、低保人员、特困人员、重度残疾人等人群,落实居民大病保险倾斜政策,其起付标准降低至5000元,起付标准至10万元报销65%,10万元至30万元报销75%,30万元以上报销85%,上不封顶。再救助政策:建档立卡贫困人口、低保人员、特困人员、重度残疾人因住院发生的政策范围内医疗费用支出,经“五重保障”报销后,个人负担合规医疗费用5000元以上(含5000元),按照70%比例给予再救助,年度累计救助额不超过2万元。
 
  以五莲县一位普通居民为例:他今年在五莲县人民医院首次住院,住院总费用84562.64元,减去不能报销的费用6522.21元后,符合报销政策范围的费用是78040.43元,起付线500元个人自负,起付线到5000元部分报销比例为70%,报销金额3150元,5000元到15万元部分报销比例为75%,报销金额54780.32元,这样基本医疗保险报销了57930.32元。个人负担中纳入大病保险报销范围的费用为20110.11元,起付线12000元个人自负,起付线到10万元补偿比例为60%,补偿金额4866.07元。
 
  本次住院总费用84562.64元,一共报销了62796.39元,个人负担21766.25元,政策范围内报销比例为80.47%,实际报销比例为74.26%。这也是个案,报销比例还要具体看每次住院使用的药品、耗材、诊疗项目等明细情况。
 
  通过上述两个例子来看,日照市参保职工和居民政策范围内医疗费报销比例还是比较高的,政策范围内医疗保险待遇还是有保障的,在此也呼吁广大参保人员患病治疗时尽量选择使用政策范围内的药品、检查和治疗项目,这样可以大幅度地减轻个人医疗费负担。
 
  三:门诊慢性病鉴定取消集中体检环节会给参保人员带来哪些便利?
 
  此前门诊慢性病集中鉴定程序是先集中体检后鉴定,集中体检时需要排队等候,给申请人带来了不便和不满。今年7月份,我们在总结以前工作经验的基础上,持续落实“放管服”改革要求,出台了《关于进一步提升医疗保障服务质效10项便民利民措施》(日医保发〔2019〕24号),优化门诊慢性病鉴定服务流程,对集中鉴定病种受理后,先由医疗专家根据申请人提交的病历资料进行首轮鉴定,首轮鉴定通过人员不再参加集中体检;未通过人员参加集中体检,补充相关病情资料和检查化验结果,医疗专家再根据补充资料进行最终鉴定。第三季度的集中鉴定工作就是按照这一程序开展的,从鉴定过程来看,参加体检的人数大幅下降,排队拥堵的现象彻底杜绝,得到参加鉴定人员的一致好评。
 
  四季度,根据《关于印发<山东省统一医疗保障经办服务办事指南(试行)>的通知》(鲁医保发〔2019〕71号)要求,落实证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”改革目标,深入聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题,全面实施流程再造,推动经办服务再升级,我们又制定了《日照市统一医疗保障经办服务办事指南(试行)》(日医保发〔2019〕45号),直接取消鉴定程序中的“集中体检”环节。第四季度的集中鉴定工作将不再组织体检,这将大大节省申请人的时间及经济成本。
 
  四:为定点医院预拨周转金是怎样规定的?
 
  根据有关文件规定,自2016年1月起,定点医疗机构就实行了医疗费周转金预拨制度,预拨的周转金包括市内住院、慢性病门诊、门诊统筹、大病保险和长期医疗护理保险等结算项目的月预算。每年1月15日前,为全市二级以上(含二级)定点医疗机构和完全实施基本药物制度的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)预拨不少于2个月的周转金。